Điều trị viêm gan c là gì? Các bài báo nghiên cứu khoa học

Giới thiệu về viêm gan C

Viêm gan C là một bệnh nhiễm trùng do virus viêm gan C (Hepatitis C Virus - HCV) gây ra, chủ yếu ảnh hưởng đến gan. Virus này lây truyền qua đường máu, thường gặp nhất là qua tiêm chích ma túy, truyền máu không an toàn, hoặc từ mẹ sang con trong một số trường hợp hiếm gặp. Khác với viêm gan A và B, viêm gan C thường không có vaccine phòng ngừa, điều này khiến việc phát hiện sớm và điều trị trở nên đặc biệt quan trọng.

Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), trên toàn cầu hiện có khoảng 58 triệu người sống chung với viêm gan C mạn tính và khoảng 1,5 triệu ca nhiễm mới mỗi năm. Tuy nhiên, có đến 80% người nhiễm HCV không có triệu chứng rõ ràng trong giai đoạn đầu, khiến bệnh tiến triển âm thầm và chỉ được phát hiện khi đã có tổn thương gan nghiêm trọng.

Bệnh viêm gan C nếu không được điều trị kịp thời có thể dẫn đến xơ gan, suy gan hoặc ung thư biểu mô tế bào gan (HCC). Ngoài ra, viêm gan C còn liên quan đến nhiều biến chứng ngoài gan như cryoglobulinemia, viêm cầu thận, hoặc các bệnh lý tự miễn. Vì vậy, nhận thức đúng về viêm gan C và các phương pháp điều trị hiện đại là yếu tố then chốt trong kiểm soát dịch tễ học của bệnh.

Cơ chế hoạt động của virus HCV

Virus HCV là một loại virus RNA đơn sợi, thuộc họ Flaviviridae, có vỏ bọc và kích thước khoảng 55–65 nm. Bộ gen của virus bao gồm khoảng 9.600 nucleotide, mã hóa cho một chuỗi polyprotein được phân cắt thành các protein cấu trúc (core, E1, E2) và không cấu trúc (NS2, NS3, NS4A, NS4B, NS5A, NS5B). Các protein này đóng vai trò thiết yếu trong quá trình nhân lên, né tránh miễn dịch và gây độc cho tế bào gan.

Sau khi virus xâm nhập vào tế bào gan, quá trình sao chép RNA xảy ra tại mạng nội chất thông qua enzyme RNA polymerase phụ thuộc RNA (NS5B). Điều này dẫn đến sự sản sinh hàng triệu bản sao virus mới, đồng thời kích hoạt hệ miễn dịch bẩm sinh và thích nghi. Tuy nhiên, do tốc độ đột biến cao của HCV, virus dễ dàng né tránh phản ứng miễn dịch và duy trì tình trạng nhiễm trùng mạn tính.

Dưới đây là bảng tóm tắt các protein chính của HCV và chức năng của chúng:

Protein	Chức năng
Core	Hình thành nucleocapsid, kích hoạt miễn dịch
E1/E2	Protein gai, giúp virus xâm nhập tế bào
NS3/4A	Protease, cắt polyprotein, ức chế interferon
NS5A	Điều hòa sao chép RNA, điều hòa đáp ứng miễn dịch
NS5B	RNA polymerase, xúc tác nhân lên RNA

Biểu hiện và tiến triển của bệnh

Giai đoạn cấp tính của viêm gan C kéo dài từ vài tuần đến vài tháng và thường không có triệu chứng rõ ràng. Chỉ khoảng 15–25% người nhiễm có biểu hiện lâm sàng như sốt nhẹ, mệt mỏi, buồn nôn, vàng da hoặc nước tiểu sẫm màu. Do đó, phần lớn các trường hợp cấp tính không được chẩn đoán và tiến triển âm thầm sang giai đoạn mạn tính.

Viêm gan C mạn tính là tình trạng nhiễm HCV kéo dài hơn 6 tháng. Tình trạng này có thể dẫn đến xơ hóa gan và cuối cùng là xơ gan toàn bộ. Tốc độ tiến triển bệnh phụ thuộc vào nhiều yếu tố như tuổi tác, giới tính, lối sống (uống rượu, hút thuốc), đồng nhiễm HIV hoặc viêm gan B, và đáp ứng miễn dịch của cơ thể. Sau 20 năm nhiễm, khoảng 15–30% bệnh nhân sẽ bị xơ gan nếu không điều trị.

Các biến chứng nghiêm trọng của viêm gan C mạn tính gồm:

• Xơ gan và suy gan
• Ung thư biểu mô tế bào gan (HCC)
• Viêm cầu thận màng tăng sinh
• Hội chứng cryoglobulinemia hỗn hợp
• Rối loạn chuyển hóa và đề kháng insulin

Mục tiêu điều trị viêm gan C

Mục tiêu chính của điều trị viêm gan C là đạt được tình trạng không phát hiện được virus trong máu sau khi kết thúc liệu trình điều trị 12 tuần. Trạng thái này được gọi là đáp ứng virus bền vững (SVR - Sustained Virological Response) và được xem như một chỉ dấu của sự khỏi bệnh hoàn toàn trên lâm sàng.

Việc đạt SVR mang lại nhiều lợi ích lâu dài:

• Ngăn chặn tiến triển sang xơ gan và ung thư gan
• Giảm nguy cơ tử vong do bệnh gan
• Cải thiện chức năng gan và chất lượng cuộc sống
• Giảm chi phí y tế dài hạn

Trước đây, điều trị viêm gan C dựa trên interferon-alpha kết hợp với ribavirin, kéo dài 24–48 tuần, hiệu quả thấp (tỷ lệ SVR ~40–50%) và nhiều tác dụng phụ nghiêm trọng. Hiện nay, với sự ra đời của thuốc kháng virus tác động trực tiếp (DAA), tỷ lệ thành công đã tăng lên vượt bậc:

$\text{Tỷ lệ SVR trung bình} \geq 95\%$

DAA nhắm vào các protein đặc hiệu của HCV như NS3/4A, NS5A và NS5B, ức chế sự nhân lên của virus một cách chọn lọc và hiệu quả. Điều này đã cách mạng hóa điều trị viêm gan C, giúp hàng triệu người trên toàn cầu có cơ hội chữa khỏi hoàn toàn mà không cần ghép gan.

Các phương pháp điều trị hiện nay

Trong thập kỷ qua, điều trị viêm gan C đã trải qua một cuộc cách mạng nhờ sự ra đời của nhóm thuốc kháng virus tác động trực tiếp (DAA - Direct Acting Antivirals). Các thuốc này được thiết kế để ức chế trực tiếp các protein thiết yếu trong chu trình nhân lên của virus HCV, từ đó tiêu diệt virus hiệu quả mà không gây độc đáng kể lên tế bào gan.

Các nhóm DAA chính bao gồm:

• NS3/4A protease inhibitors: glecaprevir, grazoprevir, voxilaprevir
• NS5A inhibitors: ledipasvir, velpatasvir, elbasvir, pibrentasvir
• NS5B polymerase inhibitors: sofosbuvir (ức chế kiểu nucleotide)

Hiệu quả điều trị của DAA rất cao, thường đạt SVR trên 95% ở đa số kiểu gen HCV và nhóm bệnh nhân, bao gồm cả người có xơ gan còn bù hoặc bệnh gan đồng nhiễm HIV. Liệu trình thường kéo dài 8–12 tuần, với ít tác dụng phụ và không cần phối hợp interferon như trước đây. Việc xét nghiệm kiểu gen virus không còn bắt buộc như trước, do sự phổ biến của các thuốc pangenotypic.

Phác đồ điều trị phổ biến

Việc lựa chọn phác đồ điều trị phù hợp phụ thuộc vào nhiều yếu tố: kiểu gen HCV, tiền sử điều trị, mức độ xơ gan và tình trạng đồng nhiễm. Tuy nhiên, nhờ sự xuất hiện của các phác đồ pangenotypic, quá trình lựa chọn đã trở nên đơn giản hơn rất nhiều.

Một số phác đồ phổ biến hiện nay:

Thuốc	Thời gian	Hiệu quả	Ghi chú
Sofosbuvir + Velpatasvir	12 tuần	SVR ≥ 98%	Pangenotypic, dùng cho cả xơ gan
Glecaprevir + Pibrentasvir	8–12 tuần	SVR ≥ 95%	Không cần dùng ribavirin
Sofosbuvir + Ledipasvir	12 tuần	SVR 94–99%	Hiệu quả cao với kiểu gen 1, 4
Sofosbuvir + Daclatasvir	12 tuần	SVR ~95%	Thường dùng tại các nước đang phát triển

Trong một số trường hợp đặc biệt như bệnh nhân từng điều trị thất bại với DAA, hoặc xơ gan mất bù, có thể cần liệu trình dài hơn hoặc kết hợp với ribavirin. Bệnh nhân ghép gan hoặc đang điều trị đồng thời HIV/AIDS cũng cần theo dõi và điều chỉnh thuốc phù hợp để tránh tương tác.

Kháng thuốc và tái nhiễm

Mặc dù DAA rất hiệu quả, một số ít bệnh nhân vẫn có thể thất bại điều trị do sự xuất hiện của đột biến kháng thuốc, còn gọi là RAS (Resistance-Associated Substitutions). Các đột biến này thường xảy ra ở vùng NS5A và NS3, làm giảm nhạy cảm của virus với thuốc. Tình trạng này phổ biến hơn ở những bệnh nhân đã từng điều trị thất bại, có tải lượng virus cao hoặc xơ gan tiến triển.

Để khắc phục tình trạng kháng thuốc, các bác sĩ có thể lựa chọn phác đồ chứa thuốc thế hệ mới như sofosbuvir + velpatasvir + voxilaprevir, với thời gian điều trị kéo dài 12 tuần. Ngoài ra, việc tuân thủ nghiêm ngặt phác đồ điều trị là yếu tố quan trọng để tránh kháng thuốc và tái nhiễm.

Tái nhiễm HCV sau khi đạt SVR có thể xảy ra, đặc biệt ở các nhóm nguy cơ cao:

• Người tiêm chích ma túy
• Người hành nghề mại dâm
• Người nhận máu hoặc nội tạng không an toàn
• Đồng nhiễm HIV, HBV

Cần nhấn mạnh rằng SVR không tạo miễn dịch bảo vệ vĩnh viễn. Do đó, phòng ngừa vẫn là chiến lược quan trọng song song với điều trị.

Tác dụng phụ và lưu ý khi điều trị

Các thuốc DAA có hồ sơ an toàn rất tốt. Tác dụng phụ thường nhẹ và thoáng qua, chủ yếu bao gồm:

• Mệt mỏi
• Buồn nôn
• Đau đầu
• Mất ngủ

Những triệu chứng này hiếm khi cần phải ngừng thuốc. Tuy nhiên, khi phối hợp với ribavirin, nguy cơ thiếu máu tan huyết và độc tính trên thai kỳ cần được theo dõi sát.

Một số lưu ý lâm sàng trong điều trị viêm gan C:

• Kiểm tra chức năng gan, tải lượng virus và HCV RNA trước và sau điều trị
• Không dùng DAA chung với thuốc gây cảm ứng CYP3A mạnh như rifampicin
• Cảnh giác với tương tác thuốc khi bệnh nhân đang điều trị HIV, lao hoặc thuốc tim mạch
• Phụ nữ trong độ tuổi sinh sản cần tránh thai trong và sau khi dùng ribavirin ít nhất 6 tháng

Với bệnh nhân xơ gan mất bù (Child-Pugh B hoặc C), một số thuốc DAA như glecaprevir không được khuyến cáo. Thay vào đó, các phác đồ chứa sofosbuvir + velpatasvir (có hoặc không có ribavirin) sẽ được ưu tiên.

Chiến lược loại trừ viêm gan C toàn cầu

Tổ chức Y tế Thế giới đặt mục tiêu loại trừ viêm gan C như một vấn đề y tế công cộng vào năm 2030, với hai mục tiêu chính: giảm 90% số ca nhiễm mới và giảm 65% số ca tử vong liên quan. Để đạt được mục tiêu này, các quốc gia cần xây dựng chiến lược toàn diện bao gồm phát hiện, chẩn đoán và điều trị sớm.

Một số yếu tố then chốt:

• Mở rộng xét nghiệm tầm soát tại cộng đồng
• Tiếp cận thuốc điều trị với giá thành hợp lý
• Đào tạo cán bộ y tế và tăng cường năng lực hệ thống
• Chống kỳ thị và hỗ trợ người bệnh

Hiện tại, nhiều quốc gia đã triển khai chương trình quốc gia điều trị miễn phí hoặc trợ giá cho thuốc DAA. Ví dụ, tại Ai Cập, chiến dịch tầm soát và điều trị toàn dân giúp giảm tỷ lệ nhiễm HCV từ 10% xuống dưới 2% chỉ trong vòng 5 năm. Thông tin chi tiết có thể tham khảo tại CDC Global Hepatitis.

Tài liệu tham khảo

1. World Health Organization. Hepatitis C - Fact Sheets. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/hepatitis-c
2. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Global Hepatitis. https://www.cdc.gov/hepatitis/global/index.htm
3. European Association for the Study of the Liver. EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2020. https://easl.eu/publication/easl-recommendations-on-treatment-of-hepatitis-c-2020/
4. Afdhal N, Zeuzem S, Kwo P, et al. Ledipasvir and Sofosbuvir for Untreated HCV Genotype 1 Infection. New England Journal of Medicine, 2014. DOI: 10.1056/NEJMoa1402454
5. Gilead Sciences. EPCLUSA (sofosbuvir/velpatasvir) Prescribing Information. https://www.gilead.com/-/media/files/pdfs/medicines/liver-disease/epclusa/epclusa_pi.pdf
6. American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD). HCV Guidance: Recommendations for Testing, Managing, and Treating Hepatitis C. https://www.hcvguidelines.org/